Лазерное лечение онихомикоза

Лазерные системы — частый выбор для лечения онихомикоза. Они оказывают свое действие на подавление роста грибка путем селективного фототермолиза, но эффективность зависит от конкретного типа используемого устройства. Систематический обзор доступной опубликованной литературы о лечебных эффектах и ​​безопасности лазерного лечения онихомикоза.

В обзор вошли тридцать пять статей с участием 1723 пациентов и 4278 инфицированных ногтей. Мета-анализ данных, извлеченных из этих исследований, показал, что: общий уровень микологического излечения составил 63, 0% (95% ДИ 0, 53–0, 73); частота микологического излечения, связанная с применением лазера Nd:YAG с длиной волны 1064 нм, составила 63, 0% (95% ДИ 0, 51–0, 74); а для СО2-лазеров — 74, 0% (95% ДИ 0, 37–0, 98). Опубликованные данные показывают, что лазерное лечение относительно безопасно, но может вызывать терпимую боль и иногда приводить к кровотечению после лечения.

Лазерное лечение онихомикоза эффективно и безопасно. Совокупная скорость излечения от лазерного лечения была значительно выше для лазеров CO2, чем для других типов лазеров. Специалисты по лечению лазеров должны быть осведомлены о возможных побочных эффектах, таких как боль и кровотечение.

Введение

Онихомикоз — это хроническая грибковая инфекция ногтя, которая может поражать ногтевое ложе, пластину или матрицу. Вылечить трудно, часто бывают рецидивы. Заболевание вызывается дерматофитами, в основном Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes и Candida albicans. Клиническая классификация проводится в соответствии с конкретным очагом инфекции и включает поверхностный белый онихомикоз, проксимальный подногтевой онихомикоз, дистальный и латеральный подногтевой онихомикоз и тотальный дистрофический онихомикоз. Из них наиболее распространенными являются дистальный и латеральный подногтевой онихомикоз. Традиционные методы лечения онихомикоза включают местную, оральную, механическую и химическую терапию. Местные лекарственные препараты обычно неэффективны, поскольку они не могут проникнуть в ногтевую пластину. Пероральные противогрибковые препараты могут вызывать побочные реакции из-за значительного риска токсичности для печени и почек и взаимодействия лекарственных средств внутри организма. Местные противогрибковые препараты могут быть более эффективными в сочетании с хирургическим удалением или химическим растворением ногтевой пластины. В 1984 году Апфельберг начал использовать лазерное лечение онихомикоза, и с тех пор лазерные методы лечения, такие как длинноимпульсные 1064-нм Nd: YAG-лазеры, короткоимпульсные 1064-нм Nd:YAG-лазеры, CO2-лазеры и лазеры с длинами волн 870 нм, 930 нм и 1320 нм начали появляться как новые методы лечения онихомикоза. По сравнению с местной и пероральной терапией, лазерное лечение предлагает более многообещающую терапию для лечения состояния у диабетиков, пожилых пациентов с непереносимостью лекарств, а также пациентов с заболеваниями печени и почек. Однако имеющиеся данные относительно его эффективности для лечения онихомикоза противоречивы. Поэтому мы провели мета-анализ данных, извлеченных из доступных опубликованных исследований лазерного лечения в контексте онихомикоза, чтобы оценить эффективность и безопасность различных доступных лазерных устройств. Ожидалось, что результаты послужат информационным источником и руководством для будущего клинического применения технологий лазерного лечения онихомикоза.

Материалы и методы

Все данные этого исследования были собраны из опубликованных испытаний, поэтому дополнительное этическое одобрение не требуется.

Стратегия поиска и критерии отбора

Исследование было проведено в соответствии с рекомендациями «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов» (PRISMA). Критерии включения в исследование были следующими:

• Рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) или клиническое исследование, в котором группа онихомикоза получала только лазерное лечение.
• Онихомикоз, диагностированный при микологическом исследовании.
• Цель исследования, связанная с эффективностью лазерного лечения онихомикоза.
• Пациенты не получали систематического лечения противогрибковыми препаратами в течение предшествующих 6 месяцев, и у них не было аномальных клинических проявлений, связанных с другими кожными заболеваниями, такими как псориаз или красный плоский лишай; (4) группа лечения лечилась лазером, а контрольная группа включала либо холостой контроль, самоконтроль и / или лечение лазером в сочетании с другими вариантами лечения.
• Сообщается о частоте микологического и клинического излечения пораженного ногтя. Поскольку показатели клинического излечения могут заметно различаться в зависимости от лечения, был проведен метаанализ показателей микологического излечения.

Критерии исключения были следующими:

• отчеты о случаях;
• дубликаты публикаций;
• доклады конференций, систематические обзоры и метаанализы;
• исследования, в которых группа, получавшая лечение лазером, также получала другие формы лечения.

Выбор исследования

Статьи изначально оценивались только по названию и аннотации. Те, кто не соответствовал критериям включения, были исключены; дублирующиеся публикации также были исключены. Полный текст оставшихся статей был извлечен и оценен для определения права на включение в исследование. Отбор исследований и извлечение данных были выполнены двумя рецензентами независимо друг от друга, а окончательные результаты были перепроверены. Разногласия обсуждались и разрешались консенсусом, или третий рецензент попросил предоставить дополнительный совет.

Извлечение данных

Соответствующая информация была извлечена из публикаций, удовлетворяющих критериям включения / исключения двумя независимыми исследователями. Извлеченные данные включали ведущего автора, год публикации, метод лазерного лечения, продолжительность лечения, выявленные грибки, продолжительность лечения, количество инфицированных ногтей, показатели микологического и клинического излечения в группах лечения и контрольной группе, продолжительность наблюдения, качество оценочные баллы (Jadad / методологический индекс для нерандомизированных исследований (MINORS)).

Оценка качества

Качество РКИ оценивалось по шкале Jadad, а качество клинических контрольных статей — по шкале MINORS. Вкратце, исследования оценивались по следующим аспектам: рандомизация, сокрытие распределения, ослепление, сопоставимость исходного уровня, потеря для последующего наблюдения и степень оценивались по шкале от 0 до 5 (0 — самое низкое качество, 5 — самое высокое. качество). Шкала MINORS содержит 12 пунктов: четко сформулированная цель, включение последовательных пациентов, проспективный сбор данных, конечные точки, соответствующие цели исследования, объективная оценка конечной точки исследования, соответствующий период последующего наблюдения, потеря для последующего наблюдения менее 5 %, проспективный расчет необходимого размера выборки, адекватная контрольная группа, современные группы, исходная эквивалентность групп пациентов и адекватный статистический анализ. Каждый пункт оценивается от 0 до 2, а первые восемь относятся конкретно к нерандомизированным исследованиям.

Статистический анализ

Метаанализ эффективности лазерного лечения онихомикоза был проведен с использованием данных, извлеченных из включенных исследований. Анализы проводились с использованием программного обеспечения R в сочетании с показателями клинического / микологического излечения и 95% доверительным интервалом. Для определения неоднородности данных результатов включенных исследований были выполнены тесты хи-квадрат. Последующий количественный анализ неоднородности был выполнен путем расчета значений I-квадрата; где P < 1 и / или I2> 50%, между данными существовала неоднородность, и комбинированный анализ был выполнен с использованием модели случайных эффектов. В противном случае использовалась модель фиксированного эффекта. В анализе подгрупп для выявления различий между подгруппами использовался критерий хи-квадрат. Возможность систематической ошибки публикации оценивалась путем построения графика воронки. Смещение публикации считалось вероятным, если P < 0, 05.

Полученные результаты

Характеристики включенных исследований

Систематический поиск литературы выявил 681 потенциально релевантную статью. После удаления дублирующих публикаций осталось 104 статьи, которые были подвергнуты предварительному отбору аннотаций. После исключения описательных исследований и исследований, которые включали другие методы лечения в дополнение к лазерному лечению, осталось 35 статей, которые соответствовали критериям отбора. Эти 35 статей касались 1723 пациентов и 4278 больных ногтей. Исследования включали 5 РКИ.

Метаанализ извлеченных данных по лазерному лечению онихомикозов

Во всех 35 включенных исследованиях сообщалось об эффективности лазерного лечения онихомикоза. Статистическая неоднородность данных из разных исследований (P <0,01, I2> 50%), поэтому для анализа данных использовалась модель случайных эффектов (REM). Результаты этого анализа показали, что общий уровень микологического излечения от лазерного лечения составил 63,0% (95% ДИ 0,53–0,73). Показатель микологического излечения от лечения лазером Nd: YAG с длиной волны 1064 нм составил 71,0% (95% ДИ 0,62–0,80); частота микологического излечения от лечения коротким импульсом 1064 нм Nd: YAG-лазером составила 21,0% (95% ДИ 0,05–0,44); частота микологического излечения при лечении фракционным лазером CO2 составила 45,0% (95% ДИ 0,32-0,58); частота микологического излечения при лечении перфорированным CO2-лазером составила 95,0% (95% ДИ 0,67–1,00).

Побочные эффекты

В одном из 35 включенных исследований сообщалось, что пораженные ногти опиливали до толщины от 0,03 до 0,05 мм до лазерной обработки. В одном исследовании последующее кровотечение произошло после лечения и прошло через 2 недели. После уменьшения плотности энергии лазера признаков кровотечения не было. Лазерное лечение с помощью CO2 привело к образованию более крупной раны на ногтевом валике и ногтевом ложе, а также к образованию коричневого струпа, который может легко кровоточить. Большинство пациентов во включенных исследованиях сообщили о чувстве жжения от легкого до умеренного во время лазерного лечения, которое было терпимым. Серьезных побочных реакций не было.

Обсуждение результатов

Метаанализ, проведенный в этом исследовании, был проведен на данных, извлеченных из 35 статей, в том числе 5 исследований РКИ, 1723 пациентов и 4278 больных ногтей. Включенные исследования не показали доказательств предвзятости публикации, и риск выборочной отчетности был определен как низкий. Большинство включенных исследований были оценены как имеющие среднее качество или выше. В целом анализ показал, что эффективность лазерного лечения онихомикоза составила примерно 63%. Для сравнения, микологическая эффективность пульс-терапии итраконазолом и непрерывной терапии тербинафином для лечения онихомикоза составила 79,6% и 84,8% соответственно. Таким образом, общая эффективность лазерного лечения была умеренно ниже, чем у обычных пероральных лекарственных препаратов, но при этом вызывала меньше побочных эффектов, таких как повреждение печени и почек или желудочно-кишечные реакции. Кроме того, данные свидетельствуют о том, что лазерное лечение оказалось более подходящим для определенных подгрупп населения, таких как дети, пожилые люди и беременные.

Было обнаружено, что эффективность лечения с помощью CO2-лазера несколько выше, чем у лечения онихомикозом с длиной волны 1064 нм Nd: YAG. Это может быть связано с тем, что в то время как лазер с длиной волны 1064 нм подавляет рост грибка, лазер CO2 может повышать локализованную температуру, газифицировать и разлагать инфицированную ткань и иметь стерилизующий эффект. Однако различия между количеством включенных случаев в каждой из этих групп лечения могли повлиять на результат. Длинноимпульсный лазер Nd: YAG 1064 нм показал лучшую эффективность, чем короткоимпульсный лазер Nd: YAG 1064 нм. Рунгсима и др. считают, что длинноимпульсный лазер с длиной волны 1064 нм легче поглощается меланоцитами, что приводит к лучшим терапевтическим результатам. Цитодерма грибов Trichophyton содержит большое количество меланина, а спектр поглощения его хромофора составляет 1064 нм. Это означает, что длинноимпульсный 1064-нм Nd:YAG-лазер может воздействовать непосредственно на хромофор, что приводит к локальному повышению температуры и последующему разрушению грибов. С другой стороны, короткоимпульсный Nd: YAG-лазер с длиной волны 1064 нм воздействует на пораженный ноготь, вызывая образование крошечных пузырьков и создавая звуковые ударные волны, которые могут значительно подавить рост грибковой колонии.

Карсаи и др. сообщили, что лечение короткоимпульсным лазером на длине волны 1064 нм Nd: YAG не повлияло ни на скорость микологического излечения, ни на клиническое улучшение онихомикоза, вызванного T. rubrum. Возможно, более длительный период последующего наблюдения РКИ (12 месяцев) привел к относительно высокой частоте рецидивов или произошло уменьшение количества потенциальных целевых хромофоров, которые повлияли (уменьшили) взаимодействие лазера с тканью.

Настоящий анализ также показал, что эффективность лечения перфорированным лазером CO2 превосходит эффективность лечения фракционным лазером CO2 при лечении онихомикоза. Среди проанализированных исследований показатель излечения, вызванный лечением фракционным лазером CO2, составлял 45%, в то время как степень излечения перфорированного лазера CO2 составляла 95%. Кроме того, бактериостатический и стерилизующий эффекты лечения CO2-лазером, по-видимому, не вызывают побочных эффектов, характерных для традиционных пероральных лекарственных препаратов. Исходя из этого, Янг и др. сочли, что эффективность лечения фракционным CO2-лазером можно улучшить, увеличив продолжительность лечения. Из-за своего фототермического эффекта лечение перфорированным CO2-лазером может газифицировать и полностью разложить инфицированную ткань, что, вероятно, даст лучший долгосрочный эффект благодаря улучшенной стерилизации.

Однако, по сравнению с лечением фракционным лазером CO2, лечение перфорированным лазером CO2 дает более высокую локализованную температуру, которую трудно контролировать с точки зрения глубины проникновения лазера в ткань, и что, следовательно, может привести к более крупным ранам с образованием коричневого струпа и повышенный риск кровотечения. Поэтому необходимо избегать чрезмерного стремления к лечебным эффектам, когда само лечение может вызвать чрезмерное клиническое повреждение ногтевого ложа и деки.

Эффективность лазерного лечения онихомикоза во многом зависит от состояния здоровья пациента и от курса лечения. Карни и др. показали, что шлифовка пораженного ногтя перед лечением для достижения толщины менее 2 мм способствовала проникновению лазера. Если поражено более 50% пораженного ногтя, истощение ногтя и / или инвазия ногтевого матрикса пагубно влияют на прогноз после лазерного лечения. Во всех, кроме пяти из включенных статей, лазерное лечение повторялось не менее 4 раз. Поэтому считается, что изменение продолжительности лечения и общей продолжительности курса лечения может улучшить показатель микологического излечения и клиническую эффективность лазерного лечения онихомикоза. В дополнение к 1064-нм Nd: YAG-лазеру и CO2-лазеру Ландсман и др. использовали лазеры с длиной волны 870 и 930 нм для лечения тяжелого онихомикоза, и это дало процент микологического излечения только 38%. Ортис и др. использовали Nd: YAG-лазер с длиной волны 1320 нм для лечения онихомикоза, но сообщили, что это дает более низкую лечебную эффективность, чем в контрольной группе. По этой причине лазеры на Nd: YAG с длиной волны 1064 нм и CO2-лазеры используются чаще, чем лазеры на Nd: YAG с длиной волны 1320 нм. Стоит отметить, что во многих исследованиях было обнаружено, что микологическая и клиническая эффективность лазерного лечения в сочетании с местными лекарственными средствами была значительно выше, чем у одного только лазерного лечения, что может быть связано с эффектами лазерного лечения в обеспечении препаратов для более глубокого проникновения в ногтевую деку. Ян и др. аналогичным образом сообщили, что комбинация пероральной лекарственной терапии и лазерного лечения была более эффективной, чем применение только лазерного лечения или медикаментозной терапии.

Результаты настоящего исследования имеют определенные ограничения: методы, использованные во включенных исследованиях, были неоднородными. Субъекты, включенные в исследования, также различались по основным характеристикам, таким как возраст, продолжительность заболевания и продолжительность наблюдения. Из-за этих различий, несмотря на настоящий анализ, необходимы дополнительные рандомизированные контролируемые исследования для проверки результатов, касающихся эффективности лазерного лечения онихомикоза.

В заключение

Лазерное лечение (с использованием лазера Nd: YAG с длиной волны 1064 нм или перфорированного CO2-лазера) для лечения онихомикоза имеет высокий уровень микологического излечения и высокие показатели безопасности и может успешно использоваться для лечения и излечения онихомикоза.